Eine der schwierigsten Situationen in meiner Praxis ist folgende: Ein Patient, der bereits eine Krampfaderbehandlung erhalten hat, kommt zwei oder drei Jahre später mit erneut deutlich sichtbaren Venen am Bein. „Herr Doktor, hatte ich nicht eine Behandlung?“ fragt er. Diese Frage verweist eigentlich auf etwas viel Tieferes: Die Behandlung war durchgeführt worden, aber möglicherweise nicht an der richtigen Stelle.

Das Rezidiv von Krampfadern, also das erneute Auftreten nach einer Behandlung, ist ein echtes Problem, dem sich sowohl Patienten als auch Chirurgen stellen müssen. In diesem Artikel möchte ich erklären, warum es entsteht, welche Faktoren das Risiko erhöhen und wie der richtige Ansatz dieses Risiko verringern kann.

Zunächst möchte ich klarstellen: Ein Rezidiv nach der Behandlung bedeutet nicht immer eine „schlechte Behandlung“. Bei manchen Patienten schreitet die Grunderkrankung im Laufe der Zeit über neue Wege fort, selbst nach einer korrekten und umfassenden Intervention. Doch in der Mehrheit der Fälle, die ich in meiner Klinik sehe, liegt die Ursache des Rezidivs woanders. Behandlungen, die nicht am Ausgangspunkt beginnen, sind langfristig schlicht nicht ausreichend.

Inhaltsverzeichnis

Warum kehren Krampfadern nach der Behandlung zurück?

Der Erfolg einer Krampfaderbehandlung wird nicht allein daran gemessen, dass die sichtbaren Venen beseitigt werden. Der eigentliche Erfolg hängt davon ab, ob auch die Quellvene, die die sichtbaren Varizen speist und das System stört, verschlossen wird. Wenn die Quellvene nicht behandelt wird und nur eine oberflächliche Behandlung erfolgt, kann sich die Vene nach einiger Zeit wieder füllen oder es können sich neue Gefäße um sie herum bilden.¹

Ich erkläre das meinen Patienten gerne mit einem Vergleich: Wenn Sie ein Leck in einem Gartenschlauch abdichten, scheint das Problem gelöst, aber wenn das Hauptrohr gebrochen ist, sind neue Lecks mit der Zeit unvermeidlich. Die Physiologie der Krampfadern funktioniert genau so.

Hinweis: Ein Krampfaderrezidiv ist nicht immer ein Zeichen für eine fehlgeschlagene Behandlung. Manchmal spiegelt es den natürlichen Verlauf der Erkrankung wider, manchmal treten neue Risikofaktoren in den Vordergrund. Der Großteil der Rezidive ist jedoch damit verbunden, dass der Ausgangspunkt übersehen wurde.

Der eigentliche Grund: Die Quellvene überspringen

Krampfadern entstehen durch eine Klappeninsuffizienz im oberflächlichen Venensystem. Normalerweise sorgen die Klappen dafür, dass das Blut einbahnig in Richtung Herz fließt. Wenn eine Klappenfunktionsstörung beginnt, fließt das Blut zurück, der Druck im Inneren des Gefäßes steigt und die Gefäßwand erweitert sich allmählich.²

Der häufigste Ort, an dem diese Dysfunktion beginnt, ist das, was ich als Quellvene bezeichne, nämlich die Vena saphena magna oder parva. Auch wenn wir oberflächliche Varizen mit Laser oder Sklerotherapie verschließen, werden die Kollateralgefäße (Seitenäste) um sie herum mit der Zeit variköse Veränderungen zeigen, wenn die Quellvene weiterhin Reflux verursacht.

Gemäß der NICE-Leitlinie sollte der erste Schritt bei der Behandlung von Krampfadern immer die Beurteilung der insuffizienten saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Einmündung sein.³ Wenn nur sichtbare Äste behandelt werden und diese Einmündungen außer Acht gelassen werden, steigt die Rezidivrate erheblich.

Bei Erstkonsultationen treffe ich manchmal Patienten, die sagen: „Ich hatte nur die sichtbaren Venen am Bein behandelt, sie haben nur gespritzt.“ Meine erste Frage ist immer: „Wurde vor der Behandlung ein Ultraschall gemacht?“ Die Antwort ist meist nein. Ohne Ultraschall ist es jedoch unmöglich zu wissen, welches Gefäß die Quelle bildet oder ob an der saphenofemoralen Einmündung ein Reflux vorliegt. Wenn dieser Schritt übersprungen wird, wird eine erneute Manifestation innerhalb weniger Jahre fast unvermeidlich, selbst wenn die Behandlung zunächst erfolgreich erscheint.

Die Rolle des Doppler-Ultraschalls

Jeden Krampfaderpatient untersuche ich beim ersten Besuch mit Doppler-Ultraschall. Das ist keine Präferenz, sondern eine unverzichtbare Notwendigkeit. Denn die Vene, die ich sehe, ist möglicherweise nicht die Vene, die das Problem verursacht; das Problem kann von einem tieferen, unsichtbaren Punkt ausgehen.

Der Doppler-Ultraschall sagt uns:

Welche Klappen sind insuffizient und wo fließt das Blut zurück?
Sind die Vena saphena magna und parva gesund und wie groß sind ihre Durchmesser?
Ist das tiefe Venensystem normal? (Gibt es einen Thrombus oder eine chronische Obstruktion?)
Wurde der vor der Behandlung identifizierte Ausgangspunkt geschlossen, oder besteht der Reflux noch?

Bei Patienten, die bereits eine Vorbehandlung erhalten haben, erklärt die Kontrollsonografie die Ursache des Rezidivs weitgehend. Während des Behandlung von Krampfadern-Prozesses ist die Ultraschallführung sowohl bei der Planung der Behandlung als auch bei der Überwachung der Ergebnisse von entscheidender Bedeutung.³

Wenn ich Patienten mit Rezidiven beurteile, zeigen die Ultraschallbefunde in der Regel eines von drei Mustern: Die zuvor verschlossene Vene hat sich wieder geöffnet (Rekanalisierung), in einem anderen Segment hat ein neuer Reflux begonnen, oder eine zuvor nicht erkannte kleine Perforansvene ist aktiv geworden. Jede dieser Situationen erfordert eine andere Behandlungsstrategie. Deshalb betrachte ich ein Rezidiv nicht als „Behandlung von vorne beginnen“, sondern als „Neukartierung der aktuellen Situation“.

Faktoren, die das Rezidivrisiko erhöhen

Neben dem Problem des Überspringens der Quellvene gibt es viele individuelle Faktoren, die das Rezidivrisiko beeinflussen. Die folgende Tabelle fasst diese Faktoren und die Mechanismen zusammen, durch die sie wirken:

Risikofaktor	Wirkungsmechanismus
Genetische Veranlagung	Schwäche des Bindegewebes und der Gefäßwand, Neigung zur Klappeninsuffizienz
Langes Stehen	Chronische Erhöhung des hydrostatischen Drucks in den Beinvenen, Spannung auf die Gefäßwände
Schwangerschaft	Entspannung der Gefäßwand durch Progesteron, erhöhter intraabdominaler Druck, erhöhtes Blutvolumen
Hormonelle Faktoren (östrogenhaltige Medikamente)	Reduziert den Gefäßtonus, kann die Klappendysfunktion beschleunigen
Übergewicht	Erhöhter intraabdominaler Druck beeinträchtigt den venösen Rückfluss
Höheres Lebensalter	Allmähliche Verschlechterung der Elastizität der Gefäßwand und der Klappenstruktur im Laufe der Zeit
Vorgeschichte einer tiefen Venenthrombose	Erhöhte Belastung der oberflächlichen Venen nach einer Schädigung des tiefen Systems

Das Vorhandensein dieser Risikofaktoren macht den Behandlungserfolg nicht zunichte. Es erhöht jedoch die Bedeutung der Langzeitkontrolle und der Lifestyle-Maßnahmen.²

Ich ziehe es vor, diese Risikofaktoren vor der Behandlung offen mit den Patienten zu besprechen. Behandlungsverläufe, die mit der Erwartung „Ich hatte eine Behandlung, das Problem ist gelöst“ beginnen, verlaufen meist ungünstig; jene, die mit der Perspektive „Wir behandeln diese Erkrankung und werden sie gemeinsam überwachen“ beginnen, verlaufen viel besser. Besonders bei Patienten mit genetischer Veranlagung, die beruflich lange stehen oder mehrere Schwangerschaften hatten, entstehen ohne diesen Dialog unrealistisch hohe Erwartungen an die Behandlung.

Individueller Behandlungsplan

Der effektivste Weg, ein Rezidiv zu verhindern, besteht darin, von der ersten Behandlung an einen individuellen Plan zu erstellen. Dieser Plan sollte folgende Elemente umfassen:

Identifikation des Ausgangspunkts mittels Doppler-Ultraschall: Die Behandlung beginnt immer hier.
Auswahl der geeigneten Behandlungsmethode: Basierend auf Durchmesser, Länge und anatomischer Lage der Quellvene wird Laser (EVLA), Radiofrequenzablation oder Sklerotherapie geplant.
Sekundäre Behandlung der oberflächlichen Äste: Nachdem die Quelle verschlossen wurde, können für die verbleibenden oberflächlichen Gefäße weitere Sitzungen geplant werden.
Kontrollsonografie: Ich beurteile den Status der verschlossenen Vene 4-6 Wochen nach der Behandlung. Wenn noch ein offener Abschnitt vorhanden ist, haben wir die Möglichkeit einer frühzeitigen Intervention.

Die Anatomie jedes Patienten ist anders. Der Ansatz „dasselbe Protokoll für alle“ ist einer der wichtigsten Fehler, der die Rezidivrate erhöht.

Ein praktisches Beispiel für einen individualisierten Plan: Bei einem Patienten mit Reflux an der saphenofemoralen Einmündung in der Vena saphena magna wird diese Einmündung zunächst mit Laser oder Radiofrequenz verschlossen. Bei der Kontrollsonografie einige Wochen später wird das verschlossene Segment beurteilt. Falls ein Ast mit weiter bestehendem Reflux vorhanden ist, wird eine zusätzliche Behandlung geplant. Oberflächliche variköse Äste können dann mit Sklerotherapie oder Miniphlebektomie behandelt werden. Dieser schrittweise Ansatz verbessert sowohl die Ergebnisse als auch verhindert unnötige Eingriffe.

Eine Notiz aus meiner Praxis: Wenn ich Patienten untersuche, die in einem anderen Zentrum behandelt wurden und ein Rezidiv erlitten haben, finde ich am häufigsten noch immer einen aktiven Reflux an der saphenofemoralen Einmündung. Der Ausgangspunkt wurde übergangen, und der an der Oberfläche durchgeführte Eingriff hat den Verlauf der Erkrankung nicht verändert.

Meine Empfehlungen zur Verringerung des Rezidivrisikos

Eine Zusammenfassung der praktischen Empfehlungen, die ich Patienten in der Nachbehandlungsphase gebe:

Kompressionsstrumpf tragen: Das Tragen eines Kompressionsstrumpfs auf dem von Ihrem Arzt empfohlenen Druckniveau in den ersten Wochen nach der Behandlung unterstützt den Verschluss der oberflächlichen Venen.
Längere Immobilität vermeiden: Planen Sie bei langen Flügen, Schreibtischarbeit oder langen Schichten im Stehen regelmäßige Pausen und Bewegung ein.
Gewichtskontrolle: Der Einfluss von Übergewicht auf den intraabdominalen Druck belastet das Venensystem direkt.
Hormontherapie überprüfen: Wenn Sie östrogenhaltige Verhütungsmittel oder eine Hormonersatztherapie verwenden, besprechen Sie dies gemeinsam mit Ihrem Gefäßchirurgen und Gynäkologen.
Regelmäßige Kontrollen: Ich empfehle eine sonografische Kontrolle im ersten Jahr nach der Erstbehandlung. Kleine Refluxbereiche, die frühzeitig erkannt werden, können behandelt werden, bevor sie größer werden.

Häufig gestellte Fragen

Wie schnell nach der Behandlung können Krampfadern zurückkehren?

Das hängt ganz davon ab, welche Vene behandelt wurde und ob der Ausgangspunkt verschlossen wurde. Wenn die Quellvene nicht behandelt wurde, kann es innerhalb weniger Monate zu einem erneuten Auftreten kommen. Wenn die Quelle verschlossen wurde, aber zusätzliche Risikofaktoren vorhanden sind, können sich im Laufe der Jahre neue Venen bilden. Fünfjährige Nachsorgestudien zeigen, dass die Rezidivraten bei quellenorientierter Behandlung deutlich niedriger bleiben.¹

Wie oft sollten Kontrollen durchgeführt werden?

Ich empfehle die erste Kontrollsonografie 4-6 Wochen nach der Behandlung. Wenn es keine Probleme gibt, erfolgt eine erneute Kontrolle nach einem Jahr. Danach gewährleistet eine jährliche Untersuchung eine ausreichende Überwachungshäufigkeit. Bei Patienten mit Risikofaktoren muss dieses Intervall möglicherweise verkürzt werden.

Erfordert jedes Rezidiv eine erneute Behandlung?

Nein. Wenn sich neue kapilläre Gefäße auf kleiner Ebene bilden, können diese ein kosmetisches Anliegen sein, sind aber hämodynamisch unbedeutend. Neue Äste, die von der Quellvene gespeist werden und klinische Symptome verursachen, müssen jedoch beurteilt und gegebenenfalls behandelt werden.

Können mit Sklerotherapie behandelte Venen wieder öffnen?

Nach einer erfolgreichen Sklerotherapie wird die behandelte Vene zu fibrösem Gewebe und schließt sich dauerhaft. Wenn die Technik jedoch nicht korrekt angewendet wurde, die Lösung unzureichend war oder die Quellvene übergangen wurde, kann es zu einer Wiedereröffnung oder einer Entwicklung neuer Gefäße kommen.

Was ist das Wichtigste, das ich tun kann, um einem Krampfaderrezidiv vorzubeugen?

Sicherzustellen, dass Ihr Behandlungsplan unter Doppler-Ultraschall-Führung und unter Einbeziehung des Ausgangspunkts erstellt wurde. Darüber hinaus sind die Kontrolle Ihres Gewichts, die Vermeidung längerer Immobilität und regelmäßige Kontrolltermine die wichtigsten Schritte zur Unterstützung des langfristigen Erfolgs.

Für internationale Patienten: Wenn Sie eine Krampfaderbehandlung in der Türkei oder eine Behandlung wiederkehrender Krampfadern Türkei in Erwägung ziehen, bietet unsere Klinik in İzmir eine umfassende Untersuchung und individuelle Protokolle.

Quellen

Antani MR, Dattilo JB. Varicose Veins. StatPearls, NCBI Bookshelf (updated 2023). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470194/
NHLBI (NIH). Varicose Veins. https://www.nhlbi.nih.gov/health/varicose-veins
NICE Clinical Guideline CG168. Varicose veins: diagnosis and management (2013). https://www.nice.org.uk/guidance/cg168
NICE Interventional Procedures Guidance IPG440. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins (2013). https://www.nice.org.uk/guidance/ipg440
NHS. Varicose veins (reviewed 2024). https://www.nhs.uk/conditions/varicose-veins/

Op. Dr. Onur Üstünel
Facharzt für Herz- und Gefäßchirurgie